〔첨부3〕

개인정보 수집·이용 동의서

옥천군장애인복지관(이하 ‘복지관’)은 기관의 서비스 신청 및 이용에 필요한 개인정보를 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제 24조, 정보통신만 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 제22조에 따라 아래와 같이 필수정보, 선택정보로 수집하고 있으며, 민감정보를 수집하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 법정대리인이 직접 개인정보 수집·이용 동의서에 서명해주시기 바랍니다.

[(필수)개인정보 수집∙이용에 대한 동의]

수집하는 개인정보 항목	필수정보	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(본인 및 보호자)
개인정보의 수집 및 이용 목적	필수정보	- 상담 및 복지관 제공 서비스 이용에 따른 회원 등록 및 DB 구축 - 제공 서비스 안내 및 회원 현황 파악 복지관 프로그램 및 서비스 접수, 신청에 따른 관리
개인정보의 보유 및 이용 기간	필수정보	10년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 복지관 회원 등록, 이용, 서비스 제공이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □      개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[(선택)개인정보 수집∙이용에 대한 동의]

수집하는 개인정보 항목	선택정보	차상위 및 기초생활수급 여부, 특이사항(최근 병력 등), 이용자 욕구
개인정보의 수집 및 이용 목적	선택정보	- 상담 및 복지관 제공 서비스 이용에 따른 회원 등록 및 DB 구축 - 제공 서비스 안내 및 회원 현황 파악 복지관 프로그램 및 서비스 접수, 신청에 따른 관리
개인정보의 보유 및 이용 기간	선택정보	10년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 복지관 회원 등록, 이용, 서비스 제공이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[(필수)민감정보 처리에 대한 동의]

수집하는 민감 항목	장애 유형 및 장애 정도, 복지카드 사본
민감정보의 수집 및 이용 목적	- 상담 및 복지관 제공 서비스 이용에 따른 회원 등록 및 DB 구축 - 제공 서비스 안내 및 회원 현황 파악 복지관 프로그램 및 서비스 접수, 신청에 따른 관리
민감정보의 보유 및 이용 기간	10년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 복지관 회원 등록, 이용, 서비스 제공이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[개인정보의 제3자 제공에 대한 동의]

개인정보를 받는 자	- 복지관 전산시스템 관리 업체 - 자원 연계를 위한 민관 협력 네트워크 기관
개인정보를 제공받는 자의 이용 목적	- 복지관 회원 등록 및 DB 구축 - 사회복지자원과의 연계·협력
제공하는 개인정보 항목	- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 장애 유형 및 장애 정도, 차상위 및 기초생활수급 여부
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 복지관 서비스 이용과 민관 사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의함 □          개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □

[초상권 제공과 활용에 대한 동의]

수집하는 개인정보 항목	필수정보	초상권
개인정보의 수집 및 이용 목적	필수정보	- 프로그램 및 서비스를 제공의 온˙오프라인 언론매체, 복지관 홈페이지, 복지관 소셜네트워크서비스(SNS), 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 사용
개인정보의 보유 및 이용 기간	필수정보	복지관 이용 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우의 모자이크 및 블라인드 처리가 될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 만 14세 또는 법적 의사결정 능력이 없는 경우에는 법정대리인의 동의가 필요합니다.

[법정대리인 동의]

본인은 위 미성년자의 법정대리인으로 옥천군장애인복지관의 이용을 위해 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.
법정대리인 성명	(서명)
법정대리인 연락처
이용인과의 관계

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

성 명	(서명)
202 년 월 일

옥천군장애인복지관장 귀하